1^ Dispensa – Commissariamento e Piano di rientro. Uscita dal Deficit.

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Video  : Presentazione Quaderno 1 

Piano di risanamento valutato sulle situazioni riguardanti il  Sistema Sanitario Regionale  sulla base dei Consuntivi dal 2005 all’anno 2009 . La Storia ci racconterà come l’Abruzzo, per prima tra le regioni canaglie in PdR per eccesso di deficit, esce dal commissariamento. Una lezione da capire. Un sotto titolo di apertura di un quaderno di riflessione sul tema del commissariamento della sanità abruzzese e del suo Piano di rientro, non è irrituale. Infatti per capire: scelta per scelta, bilanci consuntivi annuali, riunioni e riduzioni Asl abruzzesi da qualche parte bisognava pur ripartire. Perciò si propone subito  la lettura del Piano di risanamento, predisposto per il superamento del commissariamento. Un punto di svolta che lascia aleggiare ancora  la grande incompiuta: servizi e residenze territoriali. Al tema. Una tesi può essere descrittiva o sperimentale. Nel nostro caso possiamo tentare tutte e due i percorsi. Descrivendo i motivi alla base del  Commissariamento del sistema sanitario abruzzese possiamo rilevare che esso ha diversi padri, tra i quali anche il gruppo dirigente  all’epoca a capo delle Istituzioni  abruzzesi. Hanno avuta la convinzione, praticandola per anni, che si poteva “scialare”. Refrain preferito:  tanto lo Stato ripiana. Ai più non riusciva ad entrare in testa che questo giochino si era chiuso.  Infatti la sanzione arriva dalla Conferenza permanente  per i rapporti tra lo stato le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, aveva stretto  un Accordo in data 08 agosto 2001.  L’atto concordato è una delle prime iniziative, a capo di un lungo percorso, del Governo Berlusconi. Inizia una strada che avrebbe condotto il  Servizio sanitario nazionale (SSN) ,  attraverso le Riforme costituzionali e non,  verso un sistema complesso dove  venivano  a costituirsi 21 diversi Servizi Sanitari Regionali (SSR). L’inizio di un coacervo  di sovrapposizioni di poteri che si rende più complessa una materia delicata. È l’inizio di una avventura che,  per natura ed esigenze di potere portano  i Presidenti delle Regioni ad agire e sentirsi Governatori, pur non avendo questo titolo riferimenti istituzionali. Ma è lo stesso mondo della informazione che accetta questo “slang” della politica alimentando un linea di  interpretazione  culturalmente “indipendendista”, bene interpretata dai “Guvernatur” Fontana e Zaia. Ma Zaia più di Fontana, perché lui su questa linea, del buttare fuori di bordo il carico Meridionalista, ha chiesto e  preso i voti.  Ma il nuovo sistema  SSR assumono una differenza, quando per ragioni oggettive o soggettive, intervengono  carenze di risorse, per cui la frammentazione del sistema ha chiesto, ed ottenuto, forti differenziazioni nel trattamento delle varie regioni. Leggi Titolo V della Costituzione, che introduce il Federalismo nella sanità, con il principio delle prestazioni standard. Ma sono le prestazioni Standard a trasformarsi in “cavallo di Troia”, utile per vivere una lunga fase di transizione, che la legge indicava i cinque anni, ma sopravvissuto per quasi un ventennio. Una scelta utile a rendere evidente la condizione di  forte arretratezza di alcune regioni, ad accentuarne il ritardo, a realizzare una distanza con le più ricche regioni del Nord. Poi è giunto il Piano di rientro, per le regioni in deficit eccessivo, introdotto nel nostro ordinamento con lo scopo di risolvere due problematiche di particolare gravità, correlate tra loro:

  • Il dissesto dei bilanci, aggravato da pratiche di distrazione dei fondi destinati all’Abruzzo ne è un clamoroso esempio)
  • Un’assistenza sanitaria confusa, inappropriata e distante dal fabbisogno reale.

Naturalmente ogni regione ha caratteristiche proprie, però tutte accomunate nel disegno, del Governo,  di procedere con Piani di Rientro di riorganizzazione,  contrassegnate da forti sacrifici da fare. La fase risente della generale situazione di crisi internazionale. Operazioni che verranno affidate alle attente “forbici” ministeriali operative con:  tagli della spesa (e dei servizi); tagli a strutture e reparti; tagli lineari e sbrigativi, alla spesa per una rapida estinzione del deficit. La storia ci insegna, visto e pesati i risultati in termini di servizio,  che, al contrario, era  necessaria una idea di riqualificazione, e non operazioni “ragionieristiche” sui libri contabili. Con autorevolezza è   La stessa Corte dei Conti nel Report sulla Finanza pubblica nell’anno 2019  ad invitare commissari ministeriali e governance a volare più in alto.  Ma la Corte si limita a richiamare la stessa disciplina legislativa che chiede di non perseguire le teoria dei grandi TAGLI, ma una programmazione unitaria di riqualificazione e di risanamento dei conti. Eppure il Piano di rientro sottoscritto indirizzava  la regione  a individuare le modalità più consone a coniugare i vincoli di razionalizzazione con le esigenze di salute. Ad esempio in tale contesto si è sempre affacciato il ruolo innovativo dell’assistenza territoriale e della medicina generale sul territorio, come con maggiore drammaticità ha dimostrato, e purtroppo sta dimostrando,  la Pandemia in corso, utile a dare un nuovo terreno di gioco più funzionale al dispiegamento della tutela della salute. Il Piano metteva nella giusta luce le stesse attività di intervento sanitario territoriale come opportunità di abbandonare lo storico modello “ospedalocentrico”  sostituendolo con una capacità di intervento più prossimo al cittadino, per scoprire anche che è anche meno costoso. Per i motivi che scopriremo insieme nel corso della lettura dei quaderni successivi, queste linee guida basate sulla riorganizzazione e riqualificazione,  hanno si vinta la sfida con i Tavoli di verifica degli adempimenti, che hanno prima certificato il pareggio di bilancio e poi dato il via libera all’uscita dal commissariamento e raggiunta nel 2014 per la prima volta la piena adempienza Lea. Ma è bene dire che la classifica è fatta da cose buone, di servizi migliorati ma anche punteggi raggiunti anche per “premio” alle discutibili riduzioni della rete ospedaliera,  ad avventurose dequalificazione di Presidi e servizi Ospedalieri, come quelli di Pronto Soccorso,  mentre si evidenziano anche limiti e ritardi dovuti alla soluzioni di residenzialità, ad esempio, quelli per gli anziani. Fatte queste dovute premesse possiamo ritornare ai tempi del commissariamento della sanità abruzzese, che si  materializza proprio nel 2008, mente l’Italia conosce una nuova e gravissima crisi economica. E come accade in questi casi non è mancato chi pensava ad un sistema sanitario incentrato sull’idea di rinunciare a qualche grado di universalità, uguaglianza e globalità. Riassume il ruolo di “mosca cocchiera”  il rapporto spesa sanitaria/PIL che equivale in una logica economica al  dare un “prezzo della salute”. La vulgata vuole, ad esempio, che l’equilibrio economico da raggiungere  in un’attività̀ produttiva presuppone che i costi di produzione non possano eccedere i ricavi. Quindi c’è da fissare un tetto al budget sanitario pubblico per incidere sulle logiche di produzione. Per cui,  qualsiasi diminuzione del Pil, viene accompagnata dal mantenimento della medesima percentuale dello stesso destinata alla sanità. Tutto  si traduce automaticamente in una riduzione delle risorse reali al sistema sanitario legandolo all’andamento del ciclo economico. Una Spesa Sanitaria Nazionale, che resta alta in valore assoluto, che apparentemente cresce, ma perde il suo valore reale grazie al suo mancato allineamento al PIL.  Su questo andamento economico le improvvisazioni vengono meglio, infatti proprio sulla sanità inizia la fase della destrutturazione del SSN, e si decide di insistere, e normare, il concetto di Regione che diviene la “Holding delle Aziende Sanitarie Locali”  dotata della legislazione concorrente in sanità. Quindi, quasi di corsa vengono superate le procedure previste, per il rientro dal disavanzo,   dall’art. 19-ter del d.lgs. n. 229/1999, una forma primordiale di Piano di rientro, concordato con l’Agenzia per i servizi sanitari regionali (Agenas). Un sistema mai decollato, per cui diviene urgente la virata a favore dei contenuti della riforma del  Titolo V ,  una nuova strada in tema di governo del sistema sanitario. Ma sono gli  Accordi Stato Regioni del 3 agosto del 2000  e dell’8 agosto del 2001  a definire che le regioni si assumono piena responsabilità di copertura in caso di disavanzi, al cospetto della possibilità di accedere a una quota integrativa di finanziamento messa a disposizione dallo Stato. Però  l’insieme degli interventi predisposti si rivelò insufficiente, infatti la legislazione  e le modalità di ripartizione del Fondo del SSN , non consentono più di parlare di un Sistema unitario  ma di una sorta di  federazione di ventuno  sistemi regionali differenti. Ed ecco perché, nel  contesto della legge finanziaria per il 2005,   è giunta la introduzione del  Piano di rientro praticamente  rivolta a quelle regioni il cui SSR  presenta un disavanzo tale da non poter essere ripianato mediante strumenti ordinari. Un accordo con lo Stato i cui contenuti mirano a riequilibrare l’assetto economico-finanziario nel rispetto dei Livelli essenziali di assistenza (LEA). A corredare l’accordo vi è un programma operativo volto a raggiungere, entro tre anni, il pareggio di bilancio mediante interventi di riorganizzazione, riqualificazione e potenziamento del SSR. Nell’esercizio di dette attività, le regioni si avvalgono del supporto tecnico dell’Agenas. Il Piano di rientro richiede una costante attività di verifica allo scopo di accertarne l’attuazione, alla quale è collegata la possibilità di accedere al finanziamento integrativo a carico dello Stato. A tale scopo, l’Intesa Stato-regioni 23 marzo 2005 affida l’attività di monitoraggio a due organismi paritetici: 1) il Tavolo di verifica degli adempimenti, che coinvolge congiuntamente regioni e ministeri dell’Economia e della Salute ed opera presso il Ministero dell’Economia e Finanze (MEF); 2) il Comitato Lea, il quale opera presso il Ministero della Salute (MDS) e verifica l’erogazione dei Livelli essenziali di assistenza. Ogni  regione, con cadenza trimestrale, invia ai ministeri delle Finanze e della Salute i risultati dell’attività di verifica dell’equilibrio economico-finanziario, i cui risultati negativi possono condurre alla decadenza dei direttori generali (?). Tra  le misure che la regione è tenuta ad adottare per perseguire i risultati di bilancio c’è l’innalzamento automatico al livello massimo delle aliquote Irpef e Irap, allo scopo, sembrerebbe per rendere corresponsabili  i cittadini e quindi consapevoli della situazione finanziaria del sistema. Naturalmente si tratta di una finzione visto che è un argomento che non suscita particolare fervore comunicativo da parte della Regione. Come detto precedentemente, la sottoscrizione dell’accordo consente alla regione di accedere al maggior finanziamento, suddiviso in quote riconosciute al conseguimento di determinati obiettivi: il 40% al momento della sottoscrizione dell’accordo; il 60% subordinato alla verifica dell’attuazione del programma . Il Piano di rientro (PdR) prevedeva  un Programma operativo di riorganizzazione, riqualificazione e potenziamento del SSR  articolato anzitutto in obiettivi generali strutturati sui tre macro-livelli tipici dell’assistenza, vale a dire:

  • assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;
  • assistenza ospedaliera;
  • assistenza territoriale.

Successivamente, a cascata, venivano stabiliti obiettivi specifici sulla ristrutturazione organizzativa del sistema e la promozione di misure su:

  • eccesso di spesa farmaceutica
  • eccesso di posti letto ospedalieri
  • servizi territoriali poco sviluppati o inesistenti
  • alto tasso di ospedalizzazione e significativi indicatori di inappropriatezza
  • mancanza di un sistema di monitoraggio e di controllo aziendale e regionale
  • alto debito accumulato in relazione agli alti disavanzi annuali”.

Ma inappropriatezza, eccessivo ricorso ai ricoveri ospedalieri e insufficienza dei servizi distrettuali sono i segnali del cattivo funzionamento dei SSR. La sottoscrizione del Piano di rientro da parte di ben dieci regioni italiane, nel giro di meno di quattro anni, non ha alimentato sufficientemente  il dibattito sulle cause di questa deriva. Sono subito state assegnate le colpe e le responsabilità, senza riflettere con sufficienza su come molte attività e prestazioni sanitarie sono entrate in crisi sull’altare delle attività di contenimento della spesa sanitaria nazionale, che ha ripartito risorse inferiori ai valori reali di mercato a discapito di qualificata dotazione tecnologica,  di personale sanitario tecnico e  professionale dei servizi sanitari.Per le cose  che vedremo, e per la documentazione a disposizione, per la  Regione  Abruzzo il PDR non è stata una occasione per cogliere una opportunità. È una impressione, suffragata dai dati  e dal supporto che Studi e Fondazioni danno sullo stato di salute della sanità abruzzese è che gli obiettivi non sono stati pienamente raggiunti.   È accaduto il classico abruzzese la politica dei due tempi, prima il taglio dei servizi, mentre il rafforzamento della medicina generale e territoriale e residenziale, compresi i servizi extra ospedalieri, il secondo tempo  quindi non pervenuto. Per la storia  quel primo e secondo tempo era scritto a chiare lettere nella delibera abruzzese  del  Piano di rientro  del 6 Marzo 2007 con DGR n. 224 del 13 marzo 2007.     Bisogna  tenere presente che l’Abruzzo presenta caratteristiche di popolazione in termini demografici e – conseguentemente – di bisogni sanitari che denotano la crescente domanda di prestazioni sanitarie tipiche della popolazione anziana, ma anche della popolazione femminile.  Questo determina un “ benchmark negativo”, in quanto unica regione a risultare inadempiente al Tavolo di verifica, per un quinquennio 2001-2005, lo stesso che ha convinto il legislatore a introdurre il Piano di rientro.  In aggiunta, presso l’Assessorato regionale alla Sanità, operava una società di servizi finanziari, la KPMG Business Advisory, per fornire analisi:

  • dei bilanci di esercizio 2003 e ricognizione delle posizioni debitorie delle Asl regionali (per conoscenza si è verificata una perdita di esercizio di – 251.298) ;
  • dei bilanci di previsione 2004 presentati dalle Asl ( si è verificata una perdita di esercizio inferiore, pari a -457) ;
  • delle situazioni finanziarie delle gestioni liquidatorie delle ex Ulss.

Il motivo era dato dall’eccesso di disavanzo  quantificato alla data del 31/12/2005  in 1.287 milioni di euro, dopo l’esame dei risultati della Tabella CE anno 2005, che  fece partire “automaticamente” la procedura di diffida, oltre alla massimizzazione automatica  delle aliquote Irap e addizionale Irpef. Successivamente  la Regione ha cominciato a lavorare per coprire il disavanzo, che è passato dai 294,323 milioni dell’anno 2007, ai 33,603 milioni accertati nel tavolo del 10 novembre 2009. Il percorso non è mai stato dei più agevoli, infatti per arrivare alla richiesta di uscita dal commissariamento ci sono tappe fondamentali compiute tramite il Tavolo di Monitoraggio (Tabella in fondo al documento), da sintetizzare attraverso una tavola esplicativa.Da annotare  che il Commissario Redigolo , prima di lasciare l’incarico al nuovo Presidente della Regione, Giovanni Chiodi  dispose la riorganizzazione territoriale delle Asl stabilendone la diminuzione da 6 a 4. È  nel 2010 che vengono evidenziati  i numeri inerenti alle risorse distratte, per un totale di 528,524 milioni di euro, che conduce il Commissario Chiodi a chiedere al Governo, la possibilità:

  • di accedere all’utilizzo dei fondi FAS fino a 160 mln di euro ai fini del concorso alla copertura dei disavanzi accertati a tutto l’anno 2009;
  • di accesso all’anticipazione di liquidità fino a 200 mln di euro .

Grazie all’accoglimento di queste richieste, da parte del Governo sul Tavolo del 20 luglio 2011, l’Abruzzo registra per la prima volta il pareggio di bilancio. Attraverso questa strada l’Abruzzo raggiunge la premialità del Fondo sanitario per 255 milioni di euro. Una premialità mai raggiunta dal 2006.  L’Abruzzo si avvia a  diventare la prima regione in piano di rientro a ridurre la pressione fiscale.  Ma è solo a seguito delle elezioni regionali del 2014, che Luciano D’Alfonso,  una volta eletto Presidente della Giunta Regionale e  nominato Commissario della sanità abruzzese, avvia la procedura prevista,  per l’uscita dal commissariamento. Nella giornata del  4 agosto 2014 durante una riunione di Tavolo e Comitato, constatato l’avanzo di quasi 10 milioni di euro, si mette in piedi la comunicazione dal Commissario D’Alfonso sulla  volontà di avvalersi dei tavoli successivi, pur  annotando la persistenza di alcune criticità riguardo al rispetto dei Lea 2014, ma valutando positivamente il Programma Operativo 2016-2018. Finalmente il 15 settembre del 2016, il Consiglio dei ministri delibera l’uscita dell’Abruzzo dal regime commissariale.  Siamo i primi a raggiungere questo obiettivo.  Conclusione.  Secondo quanto certificato dal Ministero della Salute, nel 2007 l’Abruzzo soffre di criticità dei costi, connesse alla mancata capacità di  manovra  per la  ristrutturazione del debito.  Pesa sul giudizio l’avvenuta distrazione di una parte cospicua delle disponibilità finanziarie del SSR, a favore di altri settori della spesa pubblica.  È nell’anno  2011, che  il nuovo Programma Operativo sistematizza gli interventi recuperando, con un piano dedicato, il tema dell’assistenza residenziale e semi-residenziale, punto dolente della struttura sanitaria abruzzese.Restando sui servizi territoriali,  si assiste all’attivazione di strutture dedicate alle cure palliative.  Il processo di riordino della rete ospedaliera include la costituzione degli Ospedali di comunità.  La rete di emergenza e urgenza mostra criticità che richiedono interventi utili a porre rimedio al forte frazionamento dei ruoli, compresa l’opportunità di ridurre il numero dei punti di primo intervento. In  sintesi, il monitoraggio sulla riorganizzazione dei servizi – specie territoriali – fornisce numerosi spunti che verranno recuperati e approfonditi in quaderni diversi.

TAVOLO DI MONITORAGGIO Sintesi ESITI Verbali
5 febbraio 2008  • Distrazione fondi sanità  • Mancato rispetto del PdR
 26 marzo 2008  • Max. addizionale Irpef ed aliquota Irap
 10 novembre 2009  • Riduzione del disavanzo scoperto: da 294 mln (2007) a 33 mln (2009)
 22 dicembre 2010  • Risorse distratte alla sanità: 528 mln •  Commissario chiede uso fondi FAS
 20 luglio 2011  • La Regione raggiunge il pareggio di bilancio
 4 agosto 2014  • Il Commissario (Luciano D’Alfonso) attiva l’iter di uscita commissariamento
15 settembre 2016 •  Il CdM delibera l’uscita dell’Abruzzo dal regime commissariale