3^ Dispensa – Sanità legislazione concorrente tra Stato e Regioni.

STATO-REGIONI

Secondo il parere di molti il punto di svolta del sistema di gestione del Sistema Sanitario Nazionale, nasce con l’Accordo che il Governo Berlusconi (Il governo Berlusconi II fu il cinquantasettesimo esecutivo della Repubblica Italiana, il primo della XIV legislatura, restò in carica dall’11 giugno 2001 al 23 aprile 2005) raggiunge nella  Conferenza permanente per i rapporti tra lo stato le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano (Accordo 08 agosto 2001).    Una operazione politica dal respiro lungo, perché fissa i punti di accordo programmatico centrale di un Governo che fa del compromesso tra mantenimento del sistema istituzionale nazionale e l’abbandono della suggestione “ seccesionista ” della Lega Nord il suo fulcro di motivazione politica. A quel tempo, ma ancora oggi,  la materia più calda di scontro si consuma sul terreno della materia sanitaria.  Solo approfondendo i contenuti dell’Accordo si evidenziano alcuni caposaldi, quali:

1° Principio – Chi eccede nella spesa risponde, cioè nel fissare il concetto della congruità delle risorse statali relative all’anno 2001, si conviene sul fatto che eventuali ulteriori eccedenze di spesa resteranno a carico dei bilanci regionali;

2° Principio – Corrispondenza delle risorse alle responsabilità, per cui le regioni, si impegnano a far fronte alle eventuali ulteriori esigenze finanziarie con mezzi propri.

Principio generale – L’accordo è  subordinato  all’attuazione dei  nuovi L.E.A.

Il punto di snodo, che troverà poi nei successivi passaggi legislativi  la sua attuazione, parte dal Finanziamento  del  S.S.N. per l’anno 2001 con lire 138.000 miliardi.

Il meccanismo studiato prevede che l’incremento  delle  risorse  finanziarie a carico del bilancio dello  Stato  avverrà  a  condizione che le regioni:

  • adottino misure  di  verifica degli andamenti della spesa del 2001;
  • aderiscono  alle  convenzioni  in  tema  di  acquisti di beni e servizi;
  • sottoscrivono  l’impegno  a  mantenere l’erogazione  delle  prestazioni ricomprese nei livelli essenziali di assistenza,  applicando  misure di contenimento della spesa stessa, cioè la riduzione della spesa sanitaria o in altri settori, ovvero  l’applicazione  di un’addizionale regionale all’IRPEF o altri strumenti  fiscali nella misura necessaria  a  coprire l’incremento di spesa.

Da non dimenticare che, il nocciolo duro dell’intesa, è che  il finanziamento del S.S.N. e   PIL  dovevano  attestarsi,  entro  un  arco  temporale ragionevole,  ad  un  valore  del  6  %.  Però l’Accordo citato andava oltre, indicando il percorso da mettere in atto che riguardava il principio della futura legislazione concorrente Stato Regioni. Primo passo obiettivo della attribuzione alle   regioni della  piena  potestà  di riconoscimento   ai  presidi  ospedalieri  dello  status  di  azienda ospedaliera. Anche il nuovo approccio alla   problematica  degli  incrementi  contrattuali, prevede un livello centrale, in vigenza del C.C.N.L.,  per  le  risorse finalizzate al personale dipendente, ma anche un livello regionale/aziendale, per  le  risorse rivolte alla remunerazione degli   incrementi   di   produttività   o   al   raggiungimento  di progetti-obiettivo.  Quindi il Governo ha inteso affidare alle regioni piena autonomia nel settore dell’organizzazione della sanità e gli effetti che da tali misure potranno derivare, in termini di risparmio, possono essere acquisiti nei bilanci delle regioni stesse, o essere utilizzati prioritariamente per il finanziamento della copertura dei disavanzi della spesa sanitaria. Una novità che richiede il richiamo all’obbligo di mantenere in piedi il dettato costituzionale, in materia di tutela della salute di tutti i cittadini italiani, affinché si assumono provvedimenti  attenti all’armonia del centro con le regioni, per adottare  la  definizione  dei  livelli  essenziali  di assistenza (LEA), d’intesa con la Conferenza Stato-regioni, a stralcio del piano sanitario nazionale. In quell’Accordo già si delinea le modalità di riparto delle risorse tra  le regioni,  tenendo conto della necessità di addivenire  ad  un riequilibrio tra le regioni medesime in un arco di tempo   predefinito,  che  tenga  anche  conto  della  necessità  di incentivare  i  comportamenti virtuosi, di rimuovere le situazioni di svantaggio  e  migliorare la qualità dei servizi. Possiamo condividere il parere di chi considera l’Accordo nella Conferenza permanente, prima richiamata, la madre genitrice della riforma del Titolo V della Costituzione,  avvenuta con la legge costituzionale n. 3 del 18 ottobre 2001, che successivamente ha affidato la tutela della salute alla legislazione concorrente tra Stato e Regioni, delineando un sistema caratterizzato da un pluralismo di centri di potere e ampliando il ruolo e le competenze delle autonomie locali. Infatti, l’art. 117 della Costituzione stabilisce che lo Stato mantiene la competenza legislativa esclusiva in una serie di materie specificamente elencate, mentre il comma 3 dello stesso articolo decreta che le Regioni possono legiferare nelle materie di competenza concorrente, nel rispetto dei principi fondamentali definiti dallo Stato. Purtroppo, tale “concorrenza” ha perso il suo significato di complementarietà, configurando un’antitesi proprio sui principi fondamentali e generando un federalismo sanitario atipico e artificioso, non solo per le dinamiche istituzionali messe in campo (legislazione concorrente), ma anche per la sua genesi anomala visto che di norma i federalismi nascono da stati autonomi che si uniscono e non il contrario, come accaduto in Italia.  In altre parole la riforma del Titolo V che – delegando a Regioni e Province autonome l’organizzazione e la gestione dei servizi sanitari – puntava ad un federalismo solidale, ha finito per generare una deriva regionalista, con 21 differenti sistemi sanitari dove l’accesso a servizi e prestazioni sanitarie è profondamente diversificato e iniquo. A fronte di un diritto costituzionale che garantisce “universalità ed equità di accesso a tutte le persone” e alla L. 833/78 che conferma la “globalità di copertura in base alle necessità assistenziali dei cittadini”, i dati smentiscono continuamente i principi fondamentali su cui si basa il S.S.N. Infatti, le inaccettabili diseguaglianze regionali e locali documentano che l’universalità e l’equità di accesso ai servizi sanitari, la globalità di copertura in base alle necessità assistenziali dei cittadini, la portabilità dei diritti in tutto il territorio nazionale e la reciprocità di assistenza tra le Regioni rappresentano oggi un lontano miraggio. Inoltre, la stessa attuazione dei princìpi organizzativi del S.S.N. è parziale e spesso contraddittoria: infatti, la centralità della persona, la responsabilità pubblica per la tutela del diritto alla salute, la collaborazione tra i livelli di governo del S.S.N., la valorizzazione della professionalità degli operatori sanitari e l’integrazione socio-sanitaria presentano innumerevoli criticità. La modifica del titolo V del 2001 avrebbe potuto rappresentare per le Regioni una straordinaria opportunità di autonomia organizzativa dei servizi sanitari: in realtà il processo federalista si è limitato ad una delega al controllo della spesa e non ha costituito un incentivo a riorganizzare i S.S.R. con il duplice obiettivo di migliorare la qualità dei servizi (spendere meglio) e ridurre i costi (spendere meno).Due le ragioni che verosimilmente hanno portato a sottovalutare l’opportunità delle autonomie regionali: da un lato l’eccessiva enfasi sul controllo della spesa sanitaria posta dallo Stato (dove il Ministero dell’Economia e Finanze ha preso il sopravvento su quello della Salute), dall’altro,  salvo alcune lodevoli eccezioni, la limitata capacità delle Regioni nella (ri)organizzazione dei servizi sanitari. Se in linea di principio le responsabilità della situazione attuale non possono essere attribuite esclusivamente all’impianto federalista, è indubbio che il sistema non ha funzionato soprattutto per la mancanza di senso di responsabilità e l’incapacità di alcune Regioni, in particolare del Mezzogiorno, a fare buona politica e buona gestione della sanità. In queste Regioni si assiste a un inaccettabile paradosso caratterizzato dalla coesistenza di livelli inadeguati di erogazione dei L.E.A., che contribuiscono alla mobilità sanitaria passiva, e deficit finanziario che genera aliquote IRPEF più elevate per i cittadini. A fronte del malgoverno di alcuni S.S.R, lo Stato è intervenuto solo con lo strumento dei Piani di Rientro, assolutamente inadeguato per la riqualificazione dei servizi e la sostenibilità a medio-lungo termine, ma soprattutto non è stato in grado di intervenire in alcun modo sui fattori che condizionano il binomio cattiva politica/cattiva sanità. Oggi da un punto di vista sanitario l’Italia si caratterizza come il Paese più eterogeneo d’Europa, con sacche di inefficacia, inefficienza, ingiustizia che in un federalismo disegnato male e gestito peggio sono destinate ad aumentare, di pari passo con le diseguaglianze.  Il 10 marzo 2015 la Camera dei Deputati inizia il percorso della riforma della Carta Costituzionale, Nel testo allo Stato vengono assegnate «la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale» e «le disposizioni generali e comuni per la tutela della salute; per le politiche sociali; per la sicurezza alimentare», mentre alle Regioni viene attribuita la competenza specifica in materia di «programmazione e organizzazione dei servizi sanitari e sociali». La stessa lettura che è stata data dalla sentenza n. 203 del 2008 della Corte Costituzionale che  ha precisato e chiarito che «proprio per assicurare l’uniformità delle prestazioni che rientrano nei livelli essenziali di assistenza, spetta allo Stato determinare la ripartizione dei costi relativi a tali prestazioni tra il S.S.N e gli assistiti, sia prevedendo specifici casi di esenzione a favore di determinate categorie di soggetti, sia stabilendo soglie di compartecipazione ai costi, uguali in tutto il territorio nazionale». Inoltre, l’indagine conoscitiva sulla sostenibilità del S.S.N., condotta tra il 2013 e il 2014 dalle Commissioni Affari Sociali e Bilancio della Camera, ha evidenziato la necessità di rafforzare il ruolo dello Stato nell’indirizzo e verifica dei sistemi sanitari regionali, al fine di garantire un’erogazione omogenea dei LEA su tutto il territorio nazionale. Anche la “Revisione OCSE sulla qualità dell’assistenza sanitaria in Italia” ha ribadito che il nostro SSN si trova ad affrontare due sfide principali: la prima è garantire che gli sforzi in atto per contenere la spesa in campo sanitario non vadano a intaccare la qualità dei servizi erogati; la seconda è quella di sostenere Regioni e Province Autonome che hanno una infrastruttura più debole, affinché possano erogare servizi di qualità pari alle regioni con le performance migliori.Fuori sacco possiamo dire che la vicenda del Covid19 hanno dimostrato che questa non precisa definizione dei ruoli non conferma  in maniera inequivocabile allo Stato il ruolo di garante del diritto alla tutela della salute assicurando una uniforme erogazione dei LEA in tutte le regioni e riallineando il S.S.N. sui princìpi di equità e universalismo che lo contraddistinguono.

 Note di riferimento legislativo tratto dal Treccani.

La fonte di diritto fondamentale è la Costituzione e in particolare il Titolo V, che si occupa appunto delle regioni, delle province e dei comuni e delle leggi costituzionali. Oltre che dagli articoli della Costituzione il diritto regionale si avvale come fonti della giurisprudenza della Corte costituzionale, degli Statuti ordinari e speciali, delle leggi regionali emanate dalle regioni stesse, delle norme di attuazione degli statuti speciali e degli atti normativi inerenti agli enti locali.

Riforma del Titolo V della Costituzione

Con la legge costituzionale n. 1/1999 viene modificata la forma di governo delle regioni, in particolare gli articoli 121, 122, 123 della Costituzione.  Dopo anni di discussione nelle sedi parlamentari si giunge poi all’approvazione della legge costituzionale n. 3 del 18 ottobre 2001 grazie al risultato del referendum costituzionale appena concluso, che modifica sostanzialmente il riparto delle funzioni legislative, regolamentari e amministrative tra Stato e regioni.

In particolare, sono stati modificati gli articoli:

articolo 114, il quale afferma che la Repubblica è costituita dai Comuni, dalle Province, dalle Città metropolitane, dalle Regioni e dallo Stato. I Comuni, le Province, le Città metropolitane e le Regioni, oltre che le Comunità montane sono enti autonomi con propri statuti, poteri e funzioni secondo i princìpi fissati dalla Costituzione, ponendo quindi sullo stesso piano (equiordinazione) regione e Stato (entrambi sono dotati del potere di legiferare);

articolo 117, in cui, tra l’altro, si evidenzia la potestà legislativa equiparata tra Stato e regioni (potestà esclusiva, concorrente e residuale) nel rispetto della Costituzione nonché dei vincoli derivanti dall’ordinamento comunitario e dagli obblighi internazionali;

articolo 118, che attribuisce le funzioni amministrative ai comuni, province, città metropolitane, regioni e Stato sulla base dei principi di sussidiarietàdifferenziazione e adeguatezza; articolo 119, che definisce per gli enti locali l’autonomia finanziaria di entrata e di spesa (la prima in particolare implica la possibilità di imporre una tassazione aggiuntiva a quella nazionale con scopo di autofinanziamento da parte degli enti locali).

Critiche e problematiche della riforma del Titolo V

Tale riforma ha però portato a numerosi ricorsi, in particolare da parte dello Stato centrale e da parte delle Regioni, in merito alla ripartizione delle competenze reciproche. Ampie critiche sono state fatte in particolare in merito all’articolo 119, a proposito del controllo sulla spesa (e le copertura finanziaria della stessa) degli enti locali. L’efficacia di tale riforma è stata oggetto di critiche anche da diversi giuristi a riguardo della capacità organizzativa e finanziaria delle Regioni (in particolare, delle spese sanitarie, che ne costituiscono la quota maggiore), anche a causa di una pianificazione non adeguatamente dettagliata nelle tempistiche e nelle procedure, Al 2004, la legge era stata oggetto di più di 120 interventi da parte della Corte Costituzionale relativi a 44 differenti materie legislative, su ricorsi proposti da Governo, Regioni, Provincia autonoma di Trento e di BolzanoCorte dei Conti, Corte di Cassazione e Consiglio di StatoT.A.R. e Corti d’appello, Tribunali (di primo grado) e Giudici di Pace.